Autor: Rodrigo S. Reis.
Con la evolución del conocimiento sobre el blanqueamiento dental, han surgido diferentes opciones de agentes blanqueadores y diversas concentraciones con y sin agentes desensibilizantes en el mercado. Entonces, el clínico siempre se enfrenta a la pregunta: ¿cuál es el mejor blanqueador para mi paciente?
La respuesta es más simple de lo que parece. Primero, es necesario trazar el perfil de su paciente. A continuación, con el conocimiento de las características y particularidades de los tipos de agente blanqueador, así como de las técnicas blanqueadoras, basta con elegir su estrategia.
Por lo tanto, el plan es personalizar el protocolo de blanqueamiento de acuerdo con su paciente, como discutiremos más adelante.
Cinética de degradación de los principales agentes blanqueadores
Inicialmente, necesitamos entender cómo ocurre la física de estos agentes, considerando la teoría más aceptada de que la degradación del peróxido de carbamida, así como del peróxido de hidrógeno, libera el oxígeno que rompe moléculas complejas de pigmento (oxidación de los cromóforos y rotura de los enlaces dobles de carbono), generando moléculas más pequeñas.
Existen todavía teorías que consideran también la oxidación de proteínas (colágeno) presentes en la dentina (efecto sobre aminoácidos que forman las proteínas), además de la modificación del color del esmalte (el peróxido reduce la translucidez del esmalte, dejándolo más opaco, enmascarando la dentina) por medio del aumento de porosidad y volumen de agua de la estructura (rehidratada), provocando dispersión de luz, es decir, obteniendo un objeto más luminoso.
Los efectos en la superficie del esmalte son más transitorios, mientras que en la dentina otorgan mayor durabilidad. Tendremos una idea exacta del resultado final solamente algunas semanas después del término del tratamiento.
Concentración de geles blanqueadores y la velocidad de blanqueamiento
Una vez que comprendemos esto, vemos que las concentraciones más altas pueden acelerar el proceso de blanqueamiento (que se produce más rápido), mientras que en concentraciones más bajas el proceso puede ser un poco más lento (a menudo, resultando en un tiempo de tratamiento más largo).
Cuando la velocidad es un problema, esto debe ser considerado. Sin embargo, cuanto mayor sea la concentración, mayor será el riesgo de exacerbar cualquier sensibilidad durante el blanqueamiento, lo cual discutiremos más adelante.
Otra cuestión es la cinética de degradación de los peróxidos. El peróxido de hidrógeno se degrada rápidamente en agua y libera oxígeno (puede ocurrir una desmineralización discreta y superficial del esmalte), mientras que el peróxido de carbamida se degrada en peróxido de hidrógeno y urea. Luego, ese peróxido de hidrógeno se degrada en agua y oxígeno, y la urea en CO2 y amoníaco.
En este proceso hay un aumento del pH, es decir, la acción del peróxido de hidrógeno es más rápida, por lo que se indica en concentraciones por debajo del 10% para el tratamiento con férulas durante un corto período: de 45 minutos a 1 hora, dependiendo del protocolo elegido. Debido a la degradación más rápida, el peróxido de hidrógeno se convierte en ideal para las aplicaciones de consultorio.
Ya en cuanto al peróxido de carbamida, para obtener un mejor aprovechamiento del producto, el tiempo de uso de las férulas en concentraciones bajas y medias es de al menos 2 horas, pudiendo llegar hasta 4 horas (siendo en 4 horas el pico de liberación de oxígeno de los peróxidos de carbamida).
En las concentraciones más bajas, como el peróxido de carbamida al 10%, por una cuestión de conveniencia y no de eficiencia blanqueadora, el paciente puede incluso dormir con las férulas con gel blanqueador. Todavía existe el peróxido de carbamida altamente concentrado, de 22%, cuyo protocolo recomienda el uso durante 90 minutos.
Proceso de selección del protocolo de blanqueamiento
Con base en esto, podemos hacer algunas consideraciones en mi proceso de elección:
- Pacientes que prefieren usar férulas durante un corto período de tiempo: una buena opción es el peróxido de hidrógeno en concentraciones de hasta el 10%, o el peróxido de carbamida al 22%.
- Pacientes que prefieren usar férulas para dormir: la recomendación es optar por el peróxido de carbamida (especialmente en la concentración del 10%).
Importante: Las técnicas de férulas son para pacientes colaboradores y disciplinados, que usarán regularmente las férulas con el producto según lo recetado por el dentista.
Blanqueadores asociados a desensibilizantes
La FGM tiene geles de peróxido de carbamida con dos desensibilizantes, flúor de sodio y nitrato de potasio, que reducen la incidencia o incluso la intensidad de una eventual sensibilidad transitoria.
Los peróxidos de hidrógeno de la FGM para técnicas de cubeta poseen calcio, que reduce la desmineralización transitoria y disminuye el riesgo o la intensidad de una eventual sensibilidad transitoria.
Por lo tanto, para las técnicas de cubeta personalizada, debemos elegir preferiblemente geles con desensibilizantes o geles con calcio.
¿El blanqueamiento dental causa sensibilidad? Mito o verdad.
Existe un mito que dice que el blanqueamiento causa sensibilidad. Es interesante observar que existen pacientes que toleran bien el tratamiento blanqueador incluso en altas concentraciones de peróxidos, mientras que otros abandonan y no soportan el tratamiento incluso en las concentraciones más bajas.
Por lo tanto, si fuera cierto que el blanqueamiento causa sensibilidad, todos los pacientes informarían de este problema de manera muy similar unos a otros.
Por lo tanto, otra pregunta que puede hacerse, para una mejor aproximación a la cuestión, es:
¿El blanqueamiento causa sensibilidad o revela, exacerba, una condición de sensibilidad preexistente?
Debido a una desmineralización superficial transitoria – mucho menor a la causada por un refresco, por ejemplo – y aumento de la permeabilidad de la estructura dental, los estímulos térmicos pueden ser más fácilmente conducidos, generando la sensación dolorosa en algunos y un discreto incómodo en otros.
Esto no depende solamente de la concentración del gel blanqueador y su cinética de degradación, sino del perfil del paciente y de detalles que deben ser notados durante el examen clínico. Ejemplos: presencia de grietas, esmalte cervical vulnerable, exposición cemento-dentina, erosión dental o esmalte delgado (reflujo gástrico, dieta con frecuente uso de alimentos y bebidas de bajo pH), lesiones cervicales no cariosas, flujo salival, hábitos parafuncionales (bruxismo).
Estos hechos, aislados o asociados, generan el escenario perfecto para la hipersensibilidad dentinaria. Podemos concluir, con base en esto, que el examen clínico y una detallada anamnesis pueden generar información relevante para evitar frustraciones durante la terapia blanqueadora. Un simple chorro de aire por los dientes o una profilaxis pueden revelar aspectos interesantes que en un examen visual pasarían desapercibidos.
Cuando se detectan algunos de estos problemas, debemos tratar la hipersensibilidad antes de la terapia blanqueadora, y usar durante el blanqueamiento concentraciones más bajas por tiempos más cortos o alternando días. El uso previo de Desensibilize KF 0,2% de FGM en moldes por 10 minutos puede ser interesante en pacientes con perfil o mayor riesgo de sensibilidad.
Técnicas con concentraciones más altas de peróxido de hidrógeno
Debido a que emplean concentraciones más altas del agente blanqueador, las técnicas de blanqueamiento de consultorio deben indicarse para pacientes con un perfil de bajo riesgo o sin historial de sensibilidad.
Para estos casos, FGM ofrece cuatro alternativas:
- Whiteness HP: clásico blanqueador de consultorio de mezcla manual que requiere Whiteness HP Maxx;
- Whiteness HP Maxx: blanqueador de consultorio de mezcla manual con bloqueador de calor, para quienes optan por usar fuentes luminosas durante la terapia, aunque la eficacia de estas fuentes luminosas no está respaldada por la literatura;
- Whiteness HP Blue: producto de mezcla mecanizada – a través de dos jeringas acopladas – y con calcio, que no requiere reemplazo durante el tiempo de uso;
- Whiteness HP AutoMixx: producto de automezcla – jeringa doble con punta de automezcla que solo activa la cantidad necesaria para la aplicación – y con calcio, de aplicación única durante la sesión.
Puntos clave en la evaluación del perfil de los pacientes y sugerencias de protocolos
Considerando pacientes com saúde periodontal prévia e cárie dental sob controle.
En cuanto a la colaboración y disciplina para el uso de férulas
- Cooperador, disciplinado y sin riesgo relevante de sensibilidad: férula o técnica mixta (consultorio + férula);
- No colaborador, indisciplinado y sin riesgo relevante de sensibilidad: blanqueamiento de consultorio (3 a 5 sesiones en promedio).
En cuanto al umbral de sensibilidad
- Alto:
- Tratar primero la causa de la sensibilidad: Desensibilize KF 0,2% durante 10 minutos en férula;
- Whiteness Perfect 10% durante 2 horas por día o alternando días.
- Medio:
- Evaluar la necesidad o no de tratamiento previo con respecto a la sensibilidad. Si se detecta la condición: Desensibilize KF 0,2% durante 10 minutos en férula;
- Whiteness Perfect 10% o 16% de 2 a 4 horas por día, o White Class 7,5% de 30 minutos a 1 hora por día.
Consultorio
- Desensibilize KF 2% durante 10 minutos;
- Whiteness HP, HP Maxx o HP AutoMixx según el prospecto, pudiendo ser personalizado de 30 a 60 minutos, según la reacción transoperatoria del paciente;
- 3 a 5 sesiones, con un intervalo de 3 días entre ellas.
Técnica mixta
- Desensibilize KF 2% durante 10 minutos;
- Whiteness HP, HP Maxx o HP AutoMixx según el prospecto, pudiendo ser personalizado de 30 a 60 minutos, según la reacción transoperatoria del paciente;
- Whiteness Perfect 10% o 16% durante 4 a 8 horas por día, Whiteness Perfect 22% durante 90 minutos por día, o White Class 7,5% a 10% de 45 a 60 minutos por día.
Férulas
- Whiteness Perfect 10% o 16% durante 4 a 8 horas por día, Whiteness Perfect 22% durante 90 minutos por día o White Class 7,5% a 10% de 45 a 60 minutos por día.
Es importante señalar que el protocolo inicial elegido puede ser ajustado para mayor o menor intensidad, considerando la concentración de peróxido y el tiempo de exposición al gel, de acuerdo con la respuesta del paciente.
El seguimiento es esencial para determinar estos ajustes en la búsqueda de atender necesidades puntuales o expectativas de su paciente, visando una experiencia agradable en prol del resultado deseado, y solo el cirujano dentista puede realizar este monitoreo y la toma de decisión.
Sea cual fuere la técnica o filosofía de trabajo, la FGM cuenta con un completo portafolio para sus necesidades y las de sus pacientes.
