Autor: Prof. Dr. Patricio Runnacles
Paciente del sexo femenino, 48 años de edad
Queja principal
Hacer la corona definitiva lo más rápido posible.
INTRODUCCIÓN
Una nueva era en la rehabilitación oral de pacientes con prótesis fijas convencionales o sobre implantes, unitarias, parciales o totales parece estar consolidándose. Un deseo hace algunas décadas siendo perseguido por el desarrollo tecnológico, quiere sea aún por el imaginario colectivo de los clínicos. Una nueva forma de transferir las informaciones necesarias de la boca del paciente al mesón del laboratorio.
En el contexto de la rehabilitación oral los moldeos dsempeñan un rol esencial en la confección de cualquier tipo de prótesis, una vez que sin esta etapa se rompe el eslabón en la cadena restauradora. Aunque el moldeo convencional sea un paso habitual de la clínica, posee varios sinos como: burbujas, rasgamientos, compresión de los tejidos, distorsión del propio material, distorsión del yeso del modelo, tiempo de trabajo, tiempo de fug, necesidad de recolecta o envío, etc. Así, selección de férulas, stock de materiales de moldeo, yeso y otros materiales, serán cada vez menos utilizados para moldear y transferir, siendo sustituidos por el flujo digital.
A través de un escaneado intraoral la recolecta de imágenes es hecha. Con el auxilio de un software es reproducida una copia digital 3D de la región que fue escaneada. A partir de ese momento, todo el proceso de planeamiento, enceramiento y diseño de la futura pieza protésica es hecha en el computador – muchas veces el modelo físico no es más necesario.
Esta nueva forma de actuar: el flujo digital, está cada día más presente en las clínicas odontológicas, viene para añadir mayor velocidad, precisión y previsibilidad a los procedimientos restauradores, pudiendo ofrecer diversas ventajas tanto para el clínico como para el paciente, así como para el laboratorio de prótesis, y éste fue el medio elegido para realizar las etapas de transferencia de la posición espacial del implante.
En este artículo presentamos un relato de caso en el que la paciente buscó atendimiento para recuperar sus funciones masticatorias y confort en la región posterior izquierda de mandíbula. Presentamos estas nuevas tecnologías que fueron utilizadas, como el implante Arcsys y flujo digital.
RELATO DE CASO
La paciente, 48 años, buscó tratamiento en clínica particular en la ciudad de Curitiba-PR, en donde fue rehabilitada con un implante en la región del elemento 37, recibiendo entonces la instalación de un pilar como componente protésico, para recibir una futura corona unitaria atornillada. Un provisorio inmediato en resina acrílica fue confeccionado utilizando el Transfer sobre pilar miltifuncional de PEEK como cilindro provisorio. Capturado con la resina Bulk Fill Flow APS FGM.
Después del periodo necesario de oseointegración, con los tejidos periimplantares maduros (Fig.1) la paciente fue recibida para realizar los procesos de rehabilitación protésica definitiva.
Fig. 1a Vista oclusal del sextante inferior izquierdo con el provisorio inmediato meses después de la cirugía.
Fig. 1b Vista oclusal del sextante inferior izquierdo sin el provisorio mostrando el perfil de emergencia alcanzado y pilar Arcsys instalado.
Fig. 1c Detalle de la relación del pilar con el perfil de emergencia, alcanzado con el provisorio.
ESCANEADO INTRAORAL
El escaneado intraoral fue realizado en el arco superior y en el arco inferior con el provisorio en posición, generando los archivos con las imágenes capturadas por un scanner. La corona provisoria fue entonces sacada para iniciar el escaneado del perfil de emergencia creado (Fig.2), el Scan Body, para pilar fue atornillado (Fig. 3) con 10µm de torque, conforme indicaciones del sistema Arcsys FGM y nuevamente hecho escaneado en la región del implante (Fig.4). Para finalizar el escaneado fueron realizadas capturas de nuevas imágenes con la paciente en oclusión. Las imágenes entonces son renderizadas, transformadas en archivos STL con el auxilio de software (Fig.5).
Fig. 2 Imagen del perfil de emergencia y pilar Arcsys capturada por el scanner intraoral (transferencia del perfil de emergencia digital), después de renderización.
Fig. 2a Imagen digital de los arcos superior e inferior en oclusión, después de renderización.
Fig. 3 Imagen del Scan Body intraoral para pilar, instalado en boca, vista lateral.
Fig. 3a Imagen del Scan Body, intraoral para pilar, instalado en boca, vista anteroposterior y la relación con la mesa oclusal de los dientes adyacentes.
Fig. 4 Imagen digital del arco inferior con el Scan Body intraoral para pilar, después de la renderización de las imágenes capturadas por el escaneado intraoral (‘moldeo digital’).
Fig. 5 Arcos superior e inferior en oclusión, archivos STL en exocad.
Fig. 5a Arco inferior, archivo STL en exocad, seleccionados encía artificial y pilar Arcsys con tornillo en la biblioteca Arcsys.
CAD/CAM
Con la captura de las imágenes se inicia el proceso CAD (Computer Aided Design). Con los archivos debidamente seleccionados y exportados para otro software la segunda etapa CAD (Computer Aided Design) es realizada – el diseño de confección de la corona definitiva. Como base de asentamiento fue seleccionado un link metálico anti rotacional en la biblioteca digital del sistema Arcsys FGM Fig. 6). Fue realizada la confección digital de la corona del segundo Molar inferior (Fig. 7). Para este caso fue definida una infraestructura monolítica en zirconia con un cutback de 1 mm para crear espacio para maquillaje y estratificación de la camada final. Con el diseño de esa infraestructura finalizadom el TPD exporta los archivos e inicia el proceso CAM (Computer Aided Manufacturing) de fresado de la pieza, posterior maquillaje y estratificación. Finalizando la corona, ésta es enviada a la clínica para prueba e instalación.
Fig. 6 Archivo STL del Scan Body en posición.
Fig. 6a Archivo STL del arco inferior y link metálico seleccionado en la biblioteca Arcsys, sobre pilar.
Fig. 6b Archivo STL del arco inferior y superior en oclusión y la relación del link metálico seleccionado en la biblioteca Arcsys, sobre pilar con el antagonista.
Fig. 7 Diseño de la construcción de la corona para el elemento 37.
CEMENTACIÓN DEL LINK METÁLICO
Para realizar la cementación fue hecho el chorreo de óxido de aluminio en el link metálico (Fig. 8). La entrada del tornillo del link fue protegida con una cinta de teflón y las piezas fueron limpiadas con alcohol 70 (Fig 9). Una fina camada de adhesivo Ambar APS FGM fue aplicada en la parte interna de la corona de zirconia (Fig. 10) y fotopolimerizado (Fig. 11) enseguida el cemento Allcem Core FGM en el color A1 fue dispensado (Fig. 12). Importante la retirada de los excesos antes de la polimerización inicial, fotopolimerizar los bordes y aguardar la presa química del cemento dual Allcem Core FGM. Acabado, pulido y limpieza de la pieza antes de la instalación (Fig. 13).
Fig. 8 Imagen de los materiales utilizados para la cementación extraoral de la corona sobre el link metálico.
Fig. 8a Imagen de dos links metálicos, el de la derecha después de chorreo conóxido de aluminio
Fig. 9 Imagen de la protección de la entrada del tornillo del pilar con una cinta de teflón y limpieza de las estructuras, interna de la corona y externa del link con alcohol 70.
Fig. 9a Imagen de la protección de la entrada del tornillo del pilar con una cinta de teflón y la relación con la “chimenea’ de la corona sobrepuesta.
PRUEBA E INSTALACIÓN
La corona provisoria fue sacada y la nueva fue instalada (Fig. 14), hechas las evaluaciones necesarias de contacto, color, forma y ajustado el torque final de 10N cm. Tras proteger la entrada del tornillo con una “pelotita” de teflón, fue realizado el cierre de la “chimenea” con una restauración en resina compuesta, (Fig. 15) Vittra APS Unique FGM. Se verifican contactos estáticos y dinámicas de oclusión, ajustes cuando necesarios y pulidos final de la restauración es hecho (Fig. 16).
Fig. 10 Aplicación de adhesión Ambar APS.
Fig. 11 Imagen artística del proceso de fotopolimerización.
Fig. 12 Aplicación del cemento Allcem Core sobre el link metálico.
Fig. 13 Imagen de la corona cementada sobre el enlace después del acabado y pulido, junto al análogo digital para modelos impresos.
Fig. 14 Vista lateral de la corona definitiva y su relación con el diente adyacente y antagonista.
Fig. 15 Fotopolimerización de la restauración de resina para cerrar el acceso del tornillo a la corona del implante.
Fig. 16 Vista oclusal de la corona después de los ajustes y pulido final.
CONCLUSIÓN
Confort y previsibilidad son algunas de las ganancias con el uso de esta moderna opción para moldear y fabricar piezas protésicas durante la rehabilitación oral.
El flujo digital, una nueva y oportuna herramienta, se incorporará cada día más a los consultorios odontológicos.
Y transformando tanto nuestra forma de relacionarnos con nuestros pacientes, con nuestros compañeros y, sobre todo, con nuestro laboratorio de prótesis dental.
REFERENCIAS
- Joda, T., Zarone, F. & Ferrari, M. The complete digital workflow in fixed prosthodontics: a systematic review. BMC Oral Health 17, 124
(2017). https://doi.org/10.1186/s12903-017-0415-0 - Azevedo JF, Catharino F, Zerbinat LP. O Fluxo Digital na Odontologia Contemporânea. J Dent Pub H. 2018;9(4):252-253
- Rafael Amorim Cavalcanti Siqueira, Renata Cimões, L. P. M. A. C. A. S. (2018). Impressão 3D na reabilitação com implantes dentários.
ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, 7.
