Autores: Dr. Rafael Cury Cecato, Dr. Thiago Roberto Gemeli y Dr. Ricardo de Souza Magini
Paciente sexo femenino, 29 años.
QUEJA PRINCIPAL:
Descontento funcional y estético de la prótesis parcial removible, responsable por la sustitución de los elementos 12 y 22.
EVALUACIÓN INICIAL
Después de anamnesis, la paciente fue sometida a la evaluación clínico-radiográfica para ratificar la agenesia de los elementos 12 y 22. Además de los elementos dentales, los exámenes expusieron la deficiencia volumétrica ósea de esas regiones, así como limitado intervalo en el sentido mesio-distal (entre 13/11 y 21/23) de los referidos elementos.
TRATAMIENTO EJECUTADO
El presente relato demuestra el paso a paso operatorio realizado en paciente del género femenino, 29 años, portadora de agenesia congénita de los incisivos laterales superiores. Exámenes clínicos y de imágenes evidenciaron la necesidad de reconstrucción y rehabilitación en las regiones 12 y 22, conforme figuras 1 a 5.
Figs. 1 a 7 – Condición inicial del paciente. Limitaciones de espacio y volumen asociadas a las regiones de los elementos 12 y 22.
INTRODUCCIÓN
La rehabilitación con estabilidad de los tejidos periimplantares en casos limítrofes es siempre un reto. La previsibilidad de resultados requiere la utilización de materiales, técnicas y dispositivos que soporten las exigencias asociadas a la salud, función y estética de cada caso, lo que demanda no solamente uso de tecnologías contemporáneas, como, sobre todo, acentuada dedicación y respeto al planeamiento quirúrgico-protésico.
PASO A PASO
La propuesta inicial, con abordaje ortodóntico para corrección de las clases dentarias, línea media y de las distancias interradiculares entre incisivos centrales y caninos no fue acatada por la paciente. La opción fue por lo tanto iniciar las reconstrucciones y seguir con las rehabilitaciones.
El replaneamiento consideró el aumento volumétrico horizontal de las tablas óseas, seguido de las implantaciones asistidas por guías quirúrgicas prototipadas y rehabilitación protésica con coronas cerámicas. Los problemas asociados a la ausencia congénita de los elementos dentales envolvían no solamente aquéllos vinculados a los estrechamientos de reborde, pero, sobre todo, traían un elevado riesgo de injuria a las estructuras radiculares adyacentes. Esa condición, entre otros beneficios, justifica el abordaje quirúrgico asistido por guías quirúrgicas, una vez que la previsibilidad del posicionamiento tridimensional ideal de los implantes posibilitada por esa técnica es reconocidamente mayor.
Fundamentalmente, la cirugía guiada ofrece mayor seguridad operacional y puede añadir beneficios indirectos, disminuyendo el tiempo de silla y la morbilidad. Para solucionar los problemas de interés de la paciente, el tratamiento fue desarrollado en tres etapas clínicas distintas:
- Aumento horizontal del tejido óseo con cerámica bifásica sintética.
- Implantaciones de implantes en las regiones de los elementos 12 y 22 con guía prototipada.
- Provisionalización para acondicionamiento de tejido y finalización con coronas totales en porcelana.
En la fase I, una cerámica bifásica sintética (Nanosynt-FGM) fue asociada a
agregados plaquetarios en el intuito de proveerle estabilidad mecánica y mayor dinamismo metabólico a la región a ser regenerada. La selección por este biomaterial se dio en razón de sus propiedades físico-químicas relevantes a la actividad osteoblástica, que además de presentar excelente estándar osteoconductor, promueve la estabilización y colonización celular sobre sí, optimizando la respuesta de tejido.
Las regiones de interés fueron previamente perforadas. Esa maniobra de exposición del tejido esponjoso en el lecho receptor se hace importante porque le provee nutrición complementar al injerto, además de permitir la migración de células indiferenciadas del estroma medular, en el intuito de colonizar el medio y diferenciarse en células del linaje osteoblástico y osteoclástico. Tras 6 meses, nuevos exámenes tomográficos confirmaron las ganancias pretendidas y la paciente fue encaminada a la fase II.
Figs. 8 a 10 – Preparación de los lechos receptores y acomodación de Nanosynt asociado a los agregados plaquetarios.
Figs. 11 a 14 – Tomografías comparativas de las regiones 12 y 22, antes y después de las reconstrucciones volumétricas P.O: 6 meses.
Indiferente al mayor espesamiento del reborde obtenido, los espacios interradiculares correspondientes a las agenesias permanecían estrechos. Para tal, exámenes tomográficos y escaneados permitieron la sobreposición y manipulación de esos archivos en softwares específicos, en el intuito de permitir la impresión de una guía prototipada que auxilia la instalación de los implantes, guiándolos, en la posición tridimensional ideal.
Fig. 15 – Planeamiento virtual de los implantes Arcsys. Observar la personalización del ángulo de emergencia de los componentes protésicos respecto a los implantes.
Aunque la técnica pueda ser ejecutada por innúmeros sistemas, sus resultados quedan aún más interesantes cuando Arcsys (FGM) es utilizado. La particularidad del refinamiento del ángulo en infinitos grados potencializa aún más el alcance de los resultados, contribuyendo para una mejor performance biomecánica y estética.
Después de la aprobación del posicionamiento de los implantes por el profesional, una guía prototipada es modelada digitalmente e imprimida, para ser utilizada en el acto operatorio.
Fig. 16 – Modelo virtual de la guía prototipada.
Fig. 17 – Prueba de estabilidad de la guía prototipada.
En la fase II, destinada a las implantaciones, la guía es acoplada a la arcada dentaria y su estabilidad conferida. El diseño de las fresas CGA (FGM), permiten la perforación en única etapa, minimizando aún más el tiempo del procedimiento y contribuyendo significativamente para la agilidad de él. Siguiendo la recomendación del fabricante y en faz del diámetro 3,3 mm del implante seleccionado (fig. 18), las perforaciones fueron realizadas solamente con la fresa 2,4 mm. Las guías de fresas proporcionan precisión durante toda la instrumentación (fig. 19).
Figs. 18 y 19 – Perforación con solamente 01 fresa (2,4 mm).
Los implantes fueron instalados con auxilio de la llave de instalación. Ella tiene función doble, pues además de permitir la captura del implante, posee mecanismo antitrabado y Antes de accionar el componente protésico sobre el implante, como anticipadamente previsto durante el planeamiento digital, fue promovida la personalización de su resistencia suficiente para que pueda ser utilizada también como llave de instalación final con carraca, con seguridad aun en torques expresivos (figs. 20 a 22).
Figs. 20 a 22 – Implante 3,3 X 11mm siendo capturado e instalado con la misma llave. Observe el elevado trabado obtenido.
Fig. 23 – Vista detallada del lecho quirúrgico. La instalación flapless cuando se recomienda permite una mejor conservación de los tejidos circunyacentes.
Antes de accionar el componente protésico sobre el implante, como anticipadamente previsto durante el planeamiento digital, fue promovida la personalización de su resistencia suficiente para que pueda ser utilizada también como llave de instalación final con carraca, con seguridad aun en torques expresivos (figs. 20 a 22).
Angulación en el propio ambiente clínico, por el propio dentista. La personalización mencionada es conseguida a través del
uso de un modelo denominado pilar referencia (figs. 24 a 27).
Figs. 24 y 25 – Pilar referencia durante angulación.
Figs. 26 e 27 – Componente protésico antes y después de la angulación, región del elemento 22.
Después de la activación de los intermediarios y provisionalización. Se aguardó un período denoventa días.
Figs. 28a a 29b – Munhões Arcsys 3×4 mm com 3,5 mm de transmucoso nas regiões dos elementos 12 e 22, após o condicionamento tecidual.
Figs. 28a a 29b – Muñones Arcsys 3x4mm con 3,5mm de transmucoso en las regiones de los elementos 12 y 22, tras acondicionamiento del tejido.
Fig. 30 – Vista frontal tras rehabilitación.
Fig. 31 – Elemento 12 en detalle. Con énfasis en la estabilización marginal alcanzada.
Figs. 32 y 33 – Control radiográfico tras 10 meses en función.
