Autores: Profª. Jiuliani Radünz, Prof. Dr. Bernardo Born Passoni, Prof. Antônio Neves, Profª. Caroline Freitas Rafael, Profª. Carolina Morsch, Prof. Dr. César Augusto Magalhães Benfatti e Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini.
Após a exodontia o osso alveolar sofre uma atrofia que pode variar de 2,5 a 7mm de altura e até 30mm de largura. Estas mudanças podem continuar em declive por um período de 10 a 20 semanas. A depender da quantidade de atrofia, a reabilitação por meio de implantes pode ser limitada ou impedida, sendo necessária a realização de enxertos ósseos prévios a instalação de implantes¨.
Muito tem sido discutido na implantodontia sobre a enxertia óssea. Porém, a literatura descreve o enxerto autógeno como o padrão ouro ao apresentar características de osteocondução, osteoindução e osteogenicidade. No entanto, algumas desvantagens estão relacionadas à enxertia autógena, tais como, aumento da morbidade cirúrgica, tempo cirúrgico e risco de lesões à estruturas anatômicas importantes.
O conceito da Regeneração Óssea Guiada (ROG) foi estabelecido à partir do princípio da regeneração tecidual guiada, sendo introduzido para uma neoformação de tecido ósseo reabsorvido. Como técnica alternativa a ROG clássica, a técnica do parafuso tenda em combinação com enxerto ósseo está descrita na literatura. Os parafusos de enxerto são utilizados com o objetivo de limitar a perda da dimensão óssea pela força de contração dos tecidos moles, causando a migração do material enxertado. A presença do parafuso diminui a reabsorção do material de enxerto, mantendo assim este espaço entre periósteo e osso. Este conceito torna possível enxertar grandes áreas atróficas, sendo utilizado outros tipos de enxertos como o sintético. Para isto são instalados parafusos de enxertos de 1,5mm a 2,0mm de diâmetro na área do defeito, sendo sua altura variável de acordo com o defeito ósseo da região. A área do defeito então é toda preenchida com enxerto ósseo para reestabelecer o seu volume.
No processo de enxertia óssea, a osteogenicidade, a osteoindução e a osteocondução são as propriedades para um ótimo biomaterial. Os biomateriais sintéticos, na sua maioria, compostos por cerâmicas a base de hidroxiapatita e β-tricálcio fosfato, são altamente biocompatíveis, devido a sua excelente osteocundução promovida pela porosidade das partículas, que assim favorecem a vascularização, a migração de osteoblastos e deposição óssea, permitindo a conexão do tecido ósseo em formação com o tecido ósseo circunjacente, evitando a encapsulação por tecido conjuntivo fibroso. A Fibrina Rica em Plaquetas é uma derivação do preparo autógeno de concentrados plaquetários, sem adição de anticoagulantes, o qual se forma um biomaterial de fibrina rico em plaquetas e fatores de crescimento. Recentemente está sendo utilizado como um material de enxertia autóloga, pois tem a capacidade de acelerar o processo de cicatrização e formação óssea.
Assim, o objetivo deste relato é descrever um caso de reconstrução de maxila atrófica utilizando enxerto alógeno e fibrina rica em plaquetas e leucócitos na regeneração óssea guiada para futura realização de implantes dentários.
FICHA: Paciente do gênero masculino, 48 anos de idade.
A QUEIXA: Insatisfação com a prótese parcial removível.
ANAMNESE: O paciente se apresentou motivado e em condições favoráveis ao plano proposto. ASA I.
PLANEJAMENTO
O paciente se apresentou motivado e em condições favoráveis ao plano proposto. ASA I. Reconstrução maxilar com biomaterial sintético associado a agregados plaquetários, para num segundo momento cirúrgico, reabilitar funcionalmente por meio de próteses implanto-suportadas.
RELATO DO CASO
Paciente L.A.B., sexo masculino, 48 anos, não fumante e sem alterações sistêmicas compareceu a clínica odontológica para substituir suas próteses removíveis por próteses fixas sobre implantes dentários. Após exame clínico constatou-se a boa saúde bucal, porém com perda na dimensão vertical de oclusão (DVO). Na região edêntula, observou-se a perda da dimensão vestíbulo-palatal e também pequena perda da altura óssea (Fig. 1). Após a avaliação clínica do paciente, foram feitas as moldagens de estudo do arco superior e inferior para posterior montagem em articulador. Com esta montagem foi solicitado ao laboratório de prótese o enceramento diagnóstico (Fig. 2). Para complementar o diagnóstico clínico, foi solicitado ao paciente a realização de exames de imagem do tipo Tomografia Computadorizada do Cone Beam.
Na avaliação da tomografia podemos observar que nos cortes 92 ao 98 (Fig. 3) a região com defeito de altura óssea se deve à pneumatização do seio maxilar esquerdo, enquanto nos cortes 53 ao 81 podemos observar a reabsorção óssea severa em espessura da maxila anterior (Fig 4).
Coleta Sanguínea e Preparação da Fibrina em fase Líquida e membranas de L-PRF Para obtenção da Fibrina em fase líquida, foi realizada coleta de sangue do paciente, utilizando dois tubos de plástico de 9ml cada. Já para a obtenção do L-PRF, foi realizada coleta de sangue utilizando oito tubos de vidro de 9ml cada. Após a coleta dos tubos, estes foram posicionados na centrífuga (Centrífuga 80-2B Centribio®) com velocidade de 2.450rpm por 10 minutos. Após o término da centrifugação, os tubos permaneceram na centrifuga por cinco minutos em repouso no intuito de finalizar a formação da malha de fibrina. Para confecção das membranas de L-PRF, os coágulos de fibrina dos tubos de vidro são coletados cuidadosamente com uma pinça (Fig. 5), e submetidos a leve processo de drenagem do excesso de soro em uma caixa própria (Fig. 6). Após este processo, as membranas estão prontas para o uso (Fig. 7).
Para a confecção do PRF-block, o enxerto ósseo particulado de hidroxiapatita e β-fosfato de tricálcio (Nanosynt, FGM) foi depositado em um dappen de vidro. Junto a ele, uma membrana de L-PRF foi picotada com auxílio de uma tesoura. Depois coletou-se a fibrina em fase líquida com uma pipeta plástica estéril e depositou-a sobre a mistura de Nanosynt e membranas de L-PRF no pote dappen. (Fig. 8).
Primeira Fase Cirúrgica
Após a anestesia local realizada com anestésico articaína 4% com epinefrina 1:100.000, foi feita a incisão sobre a crista do rebordo, estendendo-se da região intrasulcular dos dentes 12 ao
26, ligeiramente deslocada para palatina. Um retalho de espessura total foi levantado, garantindo o acesso cirúrgico ao tecido ósseo da região. Em seguida, foi realizado a abertura a janela do seio maxilar na altura do primeiro molar esquerdo (Fig. 9), e então realizado o levantamento da membrana de Schneider (Fig. 10) das paredes do seio maxilar para o preenchimento com o PRF-block (Fig. 11). Para a região da maxila atrófica foi realizado uma Regeneração Óssea Guiada (ROG) com o uso da técnica do parafuso tenda. Foram instalados quatro parafusos (Fig. 12) de enxerto nas medidas de 1,6mm de diâmetro por 8mm de comprimento, introduzindo no osso aproximadamente 1,5mm para retenção. Ao seu redor foram feitos os preenchimentos com o PRF-block, para o ganho de volume (Fig. 13). Após todo o enxerto em posição, foram recobertas as regiões da janela do seio maxilar e do enxerto da maxila atrófica utilizando sete membranas de l-PRF (Fig. 14). Em seguida, reposicionado o retalho gengival para a realização da sutura com fio de nylon 5-0 (Fig. 15).
Para o pós-operatório foram prescritas as medicações necessárias para a recuperação do paciente, informando todas as recomendações de cuidados e higiene oral. Também foi confeccionada uma nova prótese removível provisória em acrílico com grampos de ortodontia, tendo como parâmetro a montagem atual da prótese do paciente.
Após decorridos os 6 meses da data da cirurgia, solicitamos ao paciente realizar novo exame tomográfico. Neste exame, podemos observar um ganho de altura óssea na região do seio maxilar nos cortes 100 a 117 (Fig. 16). Nos cortes 57 ao 97, observamos o aumento de volume ósseo na região anterior através da técnica do parafuso tenda com PRF-block (Fig. 17). Com base nesses dados e com um guia cirúrgico confeccionado a partir do enceramento diagnóstico, foi planejado a instalação dos implantes nas regiões dos elementos 11, 22, 23 e 25.
Segunda Fase Cirúrgica
Após a avaliação do exame tomográfico e o guia cirúrgico confeccionado, chegou-se a segunda etapa cirúrgica, na qual foram instalados os implantes.
Com anestesia local com anestésico articaína 4% e epinefrina 1:100.000, foi realizada a incisão sobre a crista do rebordo estendendo-se a região intrasulcular dos dentes 12 ao 26, ligeiramente deslocada para palatina. Um retalho de espessura total foi afastado garantindo o acesso cirúrgico ao local com o osso enxertado. Pode ser observado o enxerto incorporado ao leito receptor (Fig. 18). Em seguida, foram removidos os parafusos tenda com a chave apropriada.
Com o auxílio do guia cirúrgico, foi perfurado o leito para a instalação dos implantes. Utilizando os paralelômetros, podemos observar as angulações dos implantes instalados para, em seguida, realizar a instalação dos implantes (Fig. 19).
No pós-operatório foram prescritas as medicações necessárias para a recuperação do paciente e informando todas as recomendações de cuidados e higiene oral.
DISCUSSÃO
Normalmente os defeitos verticais vem associados aos defeitos horizontais, sendo necessário reconstruir em todas as dimensões para recriar um resultado estético e funcional para a instalação de implantes. O enxerto ósseo autógeno há muito tempo é considerado o padrão-ouro para defeitos severos. No entanto, em grandes reconstruções requer uma quantidade significativa de osso. Bach Le et. al.9, relata o uso de osso da crista do ilíaco e malha de titânio, porém, além da alta taxa de reabsorção da crista, há também o alto custo de hospitalização. Eles reforçam assim, que a utilização de aloenxertos mineralizados possuem grandes vantagens, como uma boa incorporação e estrutura adequada para a posterior instalação dos implantes.6, 9 Para um implante bem sucedido, a osseointegração rápida e a estabilidade no longo prazo são pré-requisitos fundamentais.
Quando temos a condição de instalação de implantes em regiões enxertadas, necessitamos de um osso com tais características para termos sucesso na técnica. Portanto, ambos os processos são importantes. Por isso, tem sido utilizado para a enxertia hidroxiapatita em conjunto com outras cerâmicas como fosfato de cálcio. Pensando assim, o Nanosynt (FGM®, Brasil) é um material sintético bifásico de substituição óssea a base de Fosfatos de Cálcio (60% hidroxiapatita e 40% de β -fosfato tricálcio). Sua morfologia nanoestruturada confere excelente resposta biológica e resultados clínicos surpreendentes. A alta porosidade favorece a vascularização, a migração de osteoblastos e a deposição óssea. Permite a conexão do tecido ósseo em formação e/ou neoformado com o tecido ósseo circunjacente. Evita a encapsulação do tecido ósseo em formação pelo tecido conjuntivo fibroso. Também tem excelente estrutura osteocondutora, permitindo a vascularização e a deposição celular.
O PRF é uma matriz de fibrina forte e natural, que concentra plaquetas e leucócitos da coleta do sangue, sendo assim representa uma complexa arquitetura de uma matriz de cicatrização. Esta estrutura única pode ser capaz de atuar como um veículo de transporte de células necessárias para a regeneração tecidual. Devido a todos estes fatores de crescimento no PRF, a fibrina natural se mantém ativa por um período relativamente mais longo e estimula a regeneração do tecido efetivamente.
A técnica do “parafuso tenda”, ao instalar os parafusos de titânio nos locais dos defeitos, a intenção é preservar e manter espaço adequado sob a membrana para a regeneração óssea e prevenir o colapso. Os parafusos evitam que os tecidos moles exerçam pressão sobre o enxerto, deslocando e/ou causando um remodelamento do mesmo. Com base nisto, o processo de utilização dos “parafusos tenda” é um método seguro e eficaz para reconstruir os defeitos. Este conceito confirmou que a manutenção óssea ocorre até ao nível das cabeças dos parafusos.
O sucesso deste relato de caso indica que, mesmo em uma situação com defeitos ósseos tridimensionais severos, a regeneração óssea guiada utilizando parafuso tenda pode servir como uma alternativa para a utilização de enxertos em bloco. Ao instalar parafusos de titânio no local de enxertia, o objetivo é preservar e manter espaço adequado entre osso e tecido gengival. Sendo assim, os parafusos tenda servem como suporte mecânico ao bioenxerto, evitando os tecidos moles de invadirem a região enxertada. Tanto nos achados clínicos como nos radiográficos a excelente expansão horizontal como vertical.
CONCLUSÕES
Assim concluímos, com base nos resultados cirúrgicos, que a técnica da regeneração óssea guiada com parafuso tenda com a associação de enxerto sintético bifásico a base de fosfato de cálcio, i-PRF e L-PRF é um método seguro e eficaz para a reconstrução de maxilas atróficas.
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