Autor: Prof. Dr. Leonardo Bez
A utilização de biomateriais na clínica dos cirurgiões-dentistas tem se tornado corriqueira e de extrema importância para obtenção da tríade saúde, função e estética nas reabilitações com implantes dentários. Contudo, pairam dúvidas em relação a qual, quando e como utilizá-los para que se possa obter sucesso nas regenerações.
Composição
Os enxertos ósseos podem ser obtidos de diferentes origens: autógeno (mesmo indivíduo), alógeno (mesma espécie), xenógenos (espécies diferentes) ou aloplásticos (sintéticos)²,³. Atuam por meio de três diferentes mecanismos, que podem ou não estar associados:
Osteogênese
O crescimento ósseo deriva de células viáveis. O novo osso é regenerado pelos osteoblastos e pelas células que se originam na medula transferida com o enxerto¹, sendo capaz de promover síntese de novo tecido ósseo logo após o procedimento cirúrgico⁴.
Osteoindução
O crescimento ósseo deriva de células osteoprogenitoras, que se diferenciam sob a influência de agentes indutores, ou seja, caracteriza-se pela capacidade de recrutar novas células formadoras de osso para o local enxertado⁴.
Osteocondução
O crescimento ósseo deriva de uma neoformação aposicional. Forma-se um arcabouço interconectado para depósito e proliferação celular com atividade osteoblástica¹. Assim, possibilita-se adesão e proliferação para a sedimentação de novo osso e formação de novos vasos sanguíneos⁴.
Enxertos sintéticos são, em sua maior parte, compostos por cerâmicas à base de hidroxiapatita (HA) e ß-fosfato tricálcico (ß-TCP). Ambos são altamente biocompatíveis, sendo que a HA possui maior tempo de degradação que o ß-TCP8. Associado à evolução da ciência regenerativa, tem ganhado muito espaço no meio odontológico devido às limitações dos enxertos autógenos, alógenos e xenógenos. Possuem vantagens de não ser patológicos, ser prontamente disponíveis e ser processados de acordo com suas propriedades físico-químicas, apesar de não possuir as propriedades de osteogênese e osteoindução⁷.
A hidroxiapatita é empregada em diversas áreas médicas devido às suas características químicas e estruturais. Não causa uma resposta inflamatória exacerbada ou indesejada, não é antigênica nem cancerígena⁸.
O ß-TCP é altamente osteocondutor, com enorme capacidade de reabsorção, apresentando resultados clínicos e histológicos muito satisfatórios em comparação com outras cerâmicas, tanto em animais quanto em humanos8,10,11,12,13,14. Compostos puros de ß-TCP não apresentam um balanço entre a taxa de reabsorção e a formação óssea, necessitando ser associados à HA para manter um arcabouço na área implantada por mais tempo. À medida que o ß-TCP é absorvido, mais espaços são disponibilizados para ser preenchidos pelas células osteoprogenitoras, acelerando o processo de regeneração óssea8,13,14.
Os resultados clínicos esperados e o comportamento dos biomateriais são diretamente influenciados pelas suas características mecânicas, proporção, composição físico-química, tamanho e morfologia das suas partículas4. Materiais sintéticos com estruturas nanométricas se apresentam como a melhor escolha para procedimentos de enxertia, pois mimetizam o osso natural, que é nanoestruturado (composto por nanocristais de HA e nanofibras de colágeno), assumindo uma estrutura interconectada altamente porosa⁴, que favorece a vascularização, migração de osteoblastos e deposição óssea.
Do ponto de vista bioquímico, micro e nano poros permitem ainda uma melhor oxigenação do tecido ósseo em formação, pela presença de grupamentos químicos específicos nas interfaces do biomaterial, além de elevarem a adesão de osteoblastos entre essas células e o biomaterial. O tamanho dos grânulos de HA interfere na produção de várias citocinas. Grânulos esféricos de HA (de 150 a 300 micrômetros) induzem a produzir menores quantidades de IL-6 e TNF-alfa (relacionadas à ativação de osteoclastos) e também podem estimular a produção de IL-18, o que leva a uma menor quantidade de osteoclastos.
Esse balanço entre menores níveis de IL-6 e TNF-alfa, conjugado a uma elevação nos níveis de IL-18, pode levar a uma maior quantidade de tecido ósseo⁴.
Dentre as várias indicações dos enxertos sintéticos, podemos citar
1. Defeitos ósseos intraorais e maxilofaciais pequenos ou médios e que apresentem no mínimo três paredes remanescentes de suporte.
1A, 1B e 1C. Cirurgia de ROG para ganho de espessura em região anterior de maxila. 1D. Reabertura do enxerto com oito meses pós-operatório.
2. Preenchimento alveolar de um ou vários elementos (ex., após exodontia).
2A e 2B. Instalação de implante imediato e preenchimento do “gap” com Nanosynt. 2C: Nanosynt. Pós-operatório de três meses (2C).
3. Reconstrução (horizontal e/ou vertical) em casos de defeito ósseo no rebordo alveolar.
A figura 3A exemplifica um defeito ósseo com necessidade de abordagens reconstrutivas. 3B. Vista oclusal do defeito, tanto em altura quanto em espessura. 3C. Após a instalação de implantes orientados pelo planejamento reverso, a região é regenerada com Nanosynt.
Biomateriais à base de fosfato de cálcio bifásico têm apresentado resultados seguros, previsíveis e muito confiáveis.
Pesquisas científicas e os próprios resultados clínicos têm demonstrado o elevado potencial regenerativo dos biomateriais sintéticos, com performance semelhante e até superior para estes quando comparados a marcas conhecidas de origem animal. Isso se deve à associação das características químicas, físicas e morfológicas (relacionadas, sobretudo, à porosidade), somadas aos benefícios econômicos e de menor morbidade possibilitados por esses biomateriais.
4. Regeneração óssea peri-implantar.
4A e 4B. Cirurgia de regeneração óssea peri-implantar.
5. Levantamento do seio maxilar (sinus lift).
5A. Exposição da loja sinusal para levantamento de assoalho de seio maxilar. 5B. Acomodação do biomaterial sintético Nanosynt (500-1000um) associado L-PRF no sítio cirúrgico. 5C. Tomografia pós-operatória após oito meses de proservação.
6. Preenchimento de defeitos ósseos após apicectomia, remoção de cistos ósseos, osteotomia corretiva.
6A. Exposição do defeito e preparo do sítio paraendodôntico previamente ao preenchimento com Nanosynt (200-500).
7. Tratamento regenerativo periodontal.
7A. Exposição do defeito periodontal previamente ao preenchimento com Nanosynt (200-500 um).
1- Lemons, J. et al. Biomaterials, biocompatibility and peri-implant considerations. Dent. Clin. North Am., v. 30, p. 3-23, 1986.
2- Garofalo GS. Autogenous, allogenetic and xenogenetic grafts for maxillary sinus elevation: literature review, current status and prospects. Minerva Stomatol 2007; 56: 373-92.
3- Misch CE. Biomateriais utilizados em implantes dentários. In: Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. 2a Ed. São Paulo: Ed. Santos; 2000.p.271-302.
4- Paim, BA. O futuro da enxertia óssea. FGM News, v.01, p. 75-77, 2017.
5- Conz MB; Campos CN; Serrão SD; Soares GA; Vidigal Jr GM. Caracterização físico-química de 12 biomateriais utilizados como enxertos ósseos na Implantodontia. Implantnews 2010; 7(4): 541-6.
6- Khoury F., Khoury C. Mandibular bone block grafts: Diagnosis, instrumentation, harvesting techniques and surgical procedures: Onlay bone grafts and 3D bone reconstructions. In: Khoury F, Antoun H, Missika P. Bone augmentation in Oral Implantology. Chicago: Quintessence Publishing; 2007.p.115-212.
7-Tovar N. et al. The physicochemical characterization and in vivo response of micro/nanoporous bioactive ceramic particulate bone graft materials. Materials Science and Engineering C 43 (2014) 472–480.
8- Uzeda M.J. et al. Randomized clinical trial for the biological evaluation of two nanostructured biphasic calcium phosphate biomaterials as a bone substitute. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;1–10.
9- Freitas G. et al. Nanosynt: avaliação histológica e histomorfometrica de um novo substituto ósseo. O uso da nanotecnologia na conquista de um melhor padrão de osteocondução. ImplantNews; 2014; 11(3):296-301.
