Autores: Edwin Ruales Carrera, Patrícia Pauletto e Madalena Dias Engler
A literatura é enfática ao demostrar as mudanças nos tecidos duros e moles após a exodontia.¹ A revisão sistemática de Lang et al. mostra que, seis meses após a exodontia, a crista alveolar sofre redução horizontal e vertical média na crista de 3,8mm e 1,24mm, respectivamente.² Essa remodelação óssea está relacionada com a diminuição da nutrição dependente do ligamento periodontal e é mais evidente na crista óssea vestibular devido à menor espessura da mesma.¹ Diante deste cenário, a conduta clínica mais apropriada é a realização de procedimentos preventivos, como a preservação alveolar.
A preservação alveolar visa favorecer a futura instalação de implantes na região da exodontia, garantindo volume suficiente de tecidos. Essa prática vem sendo muito utilizada por décadas.² Mais recentemente, visando a redução de etapas cirúrgicas, morbidade, tempo de tratamento e, principalmente, máxima manutenção da arquitetura tecidual, tem sido recomendada a instalação de implantes imediatamente após a exodontia.³
A instalação imediata de implantes tem evoluído de cirurgias de dois estágios, com retalhos extensos, até cirurgias menos invasivas sem a necessidade de rebater retalhos e com a possibilidade de instalar uma prótese provisória imediata ou até mesmo um cicatrizador personalizado.⁴ Esses procedimentos visam a manutenção da arquitetura gengival, sem comprometer a estabilidade do implante.
Uma exodontia minimamente traumática seguida da instalação imediata do implante associada ao preenchimento do gap e à provisionalização imediata têm sido considerados passos apropriados para a manutenção da arquitetura dos tecidos moles e duros.⁴ Essa abordagem acaba influenciando a “Zona Dual”, duas regiões descritas por Chu et al.⁵ que envolvem a “Zona Óssea” na qual o gap é preenchido com biomaterial. Permitindo a neoformação de osso e favorecer a sustentação dos tecidos duros e do implante até sua porção mais coronal; e a “Zona dos Tecidos”, que envolve a região do perfil de emergência.
Diferentes biomateriais podem atuar nesta “Zona Dual”, todavia, vale salientar que de acordo com a origem deste biomaterial são esperados comportamentos e resultados diferentes.
Fig. A – Instalação imediata de implante (Arcsys, FGM) com provisionalização imediata. Preenchimento da “Zona Dual” (Gap entre o implante e o osso + região de tecidos moles) com substituto ósseo sintético (Nanosynt, FGM). No Raio-x evidencia-se a presença de partículas em contato com a prótese provisória.
Fig. B – Manutenção do volume e arquitetura gengival após nove meses de acompanhamento. No Raio-x, é possível identificar tecido ósseo mais corticalizado estável acima da plataforma do implante, além de espaço preenchido pelo tecido conjuntivo entre a prótese provisória e o osso.
Fig. C – Situação inicial – Dente 12 comprometido após trauma múltiplo na região ântero-superior. A paciente relata ter caído de bicicleta, sendo a face à primeira parte do corpo a tocar o chão. Houve fratura em bloco da porção anterior da maxila, avulsão do elemento 22, fratura da porção coronal do elemento 12 e deslocamento dos elementos 11 e 21. O profissional que recebeu a paciente após o acidente executou o reposicionamento dos elementos e ferulização do conjunto. Posteriormente, instalou implante na região do 22 e realizou tratamento endodôntico da raiz do 12 com confecção de núcleo metálico fundido e coroa protética. Após 2 anos (dezembro de 2018), a paciente procurou novamente por tratamento devido à constante soltura do conjunto pino + coroa do 12 e no exame tomográfico foi constatada fratura radicular.
Fig. D – Acompanhamento de 9 meses após instalação de implante e prótese provisória. A imagem evidencia estabilidade dos tecidos peri-implantares assim como ganho em altura e volume da papila mesial.
Por muito tempo os enxertos xenógenos foram considerados padrão de referência para atuar nestas duas regiões. Porém, com o desenvolvimento de novos biomateriais, novas opções estão disponíveis para este fim. Dentre essas opções, os enxertos sintéticos se destacam como uma escolha interessante, com aspectos ainda mais
vantajosos na prática clínica.⁶
Os biomateriais xenógenos demonstram uma interação apropriada com o leito receptor, favorecendo a neoformação de osso ao redor das partículas de enxerto⁷. Entretanto, estudos com tempos de acompanhamento acima de 10 anos têm demonstrado a permanência das partículas sem apresentar degradação das mesmas.⁸ Esse comportamento, apesar de ser conveniente para a denominada “Zona Óssea”, seria menos apropriado para a “Zona dos Tecidos”, tendo como resultado uma menor quantidade de tecido conjuntivo pela presença de partículas de osso xenógeno nesta região.
Por outro lado, o uso de materiais sintéticos, especificamente de cerâmicas bifásicas (hidroxiapatita/ß-fosfato tricálcico) tem apresentado resultados promissores para ambas as regiões
Na “Zona Óssea”, onde as propriedades osteocondutoras do biomaterial têm sido amplamente estudadas,⁶ assim como na “Zona dos Tecidos”. Além de apresentar uma resposta osteoblástica favorável, também apresenta resposta fibroblástica muito positiva.⁹
Essa característica encontrada no biomaterial sintético Nanosynt (FGM) permite que em um primeiro momento as partículas atuem como um arcabouço de suporte para os tecidos moles peri-implantares e, posteriormente, sejam substituídas por tecido conjuntivo.
A presença de uma maior quantidade de tecido conjuntivo pela ausência de partículas de enxerto ósseo não degradadas, além de proporcionar a manutenção do volume tecidual ainda atua
como uma barreira importante na proteção contra as doenças peri-implantares. Essa abordagem, somada às vantagens do sistema friccional de implantes Arcsys (FGM), torna-se muito
promissora para alcançar a estabilidade tecidual marginal das nossas reabilitações.
REFERÊNCIAS
1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005;32(2):212–8.
2. Lang NP, Pun L, Lau KY, Li KY, Wong MCM. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res. 2012;23:39–66.
3. Slagter KW, Hartog L, Bakker NA, Vissink A, Meijer HJA, Raghoebar GM. Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. J Periodontol. 2014;85(7):e241-50.
4. Ruales-Carrera E, Pauletto P, Apaza-Bedoya K, Volpato CAM, Özcan M, Benfatti CAM. Peri-implant tissue management after immediate implant placement using a customized healing abutment. J Esthet Restor Dent. 2019;
5. Chu SJ, Salama MA, Salama H, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent (Jamesburg, NJ 1995). 2012;33(7):524–32.
6. Uzeda MJ, de Brito Resende RF, Sartoretto SC, Alves ATNN, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD. Randomized clinical trial for the biological evaluation of two nanostructured biphasic calcium phosphate biomaterials as a bone substitute. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(5):802–11.
7. Lindhe J, Cecchinato D, Donati M, Tomasi C, Liljenberg B. Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral. Clin Oral Implants Res. 2014;25(7):786–90.
8. Ayna M, Açil Y, Gulses A. Fate of a bovine-derived xenograft in maxillary sinus floor elevation after 14 years: Histologic and radiologic analysis. Int J Periodontics Restor Dent. 2015;35(4):541–7.
9. Ogawa K, Miyaji H, Kato A, et al. Periodontal tissue engineering by nano beta-tricalcium phosphate scaffold and fibroblast growth factor-2 in one-wall infrabony defects of dogs. J Periodontal Res. 2016;51(6):758–67.
