Clareamento dental para dentes vitais e não vitais, seguido de procedimentos restauradores diretos

Autor: Jorge Eustáquio (Mestrando em Dentística pelo CPO São Leopoldo Mandic – Campinas – SP Professor dos Cursos de Especialização em Dentística e Prótese – ABO – Maceió – AL Coordenador do Curso de Laminados Cerâmicos – ABO – Maceió – AL Conselheiro Científico da Revista Prothesis Laboratory in Science – Editora Plena)

 

A alteração de cor da estrutura dental pode ser causada por uma série de fatores, dentre eles se destaca o trauma e os materiais utilizados no tratamento endodôntico. Um trauma, mesmo que não promova uma fratura coronária, pode afetar a polpa dental, ocasionando, por exemplo, hemorragia interna e necrose pulpar, e indicando um tratamento endodôntico imediato ao trauma. Materiais endodônticos podem resultar em descolorações e pigmentações.

Uma das formas de interromper ou reverter o processo de escurecimento é o clareamento dental, realizado também em dente desvitalizado. A técnica consiste no selamento de 2mm iniciais da porção cervical da raiz obturada com ionômero de vidro modificado por resina e utilização de produto clareador no interior da câmara pulpar, podendo ser realizada através de duas técnicas: Mediata com curativo de demora de perborato de sódio ou peróxido de carbamida 37%; ou Imediata através de aplicações intracoronárias de gel clareador, peróxido de hidrogênio 35%, semelhante a técnica de consultório para dentes vitais. Dentes tratados endodonticamente que sofreram trauma há mais de um ano e com menor perda estrutural possível favorecem o sucesso do tratamento, minimizando os riscos. Os critérios de indicação da técnica devem ser seguidos corretamente para que o procedimento seja indicado.

O conceito da Odontologia Restauradora atual preconiza que para qualquer tipo de procedimento, o profissional deve sempre optar pelo tratamento mais conservador, isto é, com maior preservação da estrutura dental sadia. Hoje, quem define a indicação é o profissional, em vista de cada situação clínica e com base em conhecimentos científicos.

As restaurações diretas possuem a grande vantagem de ser unicamente dependentes do profissional, além do custo do procedimento, que é relativamente mais baixo do que os que envolvem a parte laboratorial. Desde que respeitando as suas limitações, principalmente em relação à seleção do caso e sensibilidade da técnica, as resinas compostas são materiais que podem proporcionar ou devolver a harmonia do sorriso de forma excepcional, reproduzindo as características de forma e cor dos dentes naturais e mimetizando as propriedades ópticas de dentes anteriores.

A propriedade de translucidez adquire uma maior relevância nas restaurações do setor anterior, especialmente em pacientes jovens que apresentam a estrutura do esmalte relativamente intacto, que ainda não sofreu desgaste próprio da idade e, portanto, apresentam um esmalte de maior espessura e uma borda incisal e interproximal identificável. Segundo Villarroel et al, translucidez é  uma das características ópticas mais difícil de quantificar em dentição natural, uma vez que varia de indivíduo para indivíduo e, muitas vezes, varia na mesma pessoa. As resinas modernas têm matizes e opacidades diferentes que imitam a cromaticidade e translucidez do esmalte, bem como da dentina, na melhor maneira possível.

Neste artigo, é relatado um caso clínico resolvido através de procedimentos conservadores de clareamento dental de dente desvitalizado com curativo de demora de perborato de sódio e água destilada do elemento 21 escurecido, clareamento de consultório para os demais dentes vitais e restauração em resina composta do elemento 11 fraturado.

RELATO DE CASO

Paciente KC, de 22 anos de idade, gênero feminino, compareceu à clínica de atendimento reclamando, como queixa principal, a cor do dente 21. Também era incômodo à paciente o formato da restauração incisal do dente 11 (Fig 1.A e 1.B). Segundo o relato da paciente, durante a anamnese, tanto o escurecimento como a restauração classe IV do dente 11 foram resultantes de um acidente doméstico, onde o impacto maior foi sobre a região dos dentes anteriores. Este trauma havia ocorrido há cerca de 1 ano e 2 meses. No dente 11 ocorreu uma fratura do terço incisal e no dente 21 ocorreu rompimento de vasos sanguíneos da câmara pulpar fazendo com que o sangue se extravasasse por entre os túbulos dentinários. De acordo com a paciente, o tratamento endodôntico do dente 21 iniciou-se no mesmo dia do acidente, e a restauração do dente 11 foi executada alguns dias depois.

Durante esta primeira sessão clínica foi realizado o exame clínico geral, intra e extraoral, onde foi observada melhor a restauração do dente 11, qualificada como inadequada, devido à deficiência na capacidade de reproduzir a anatomia incisal do dente homólogo. Observou-se também, uma restauração na face palatina do dente 21, resultante da abertura para que fosse executado o tratamento endodôntico. Uma radiografia periapical destes dois dentes foi obtida e durante a análise da radiografia observou-se que não havia modificações nos tecidos periapicais dos dois dentes em questão e que o tratamento endodôntico do dente 21 apresentava-se de forma satisfatória.

Também nesta sessão foi realizado protocolo de fotografias e a obtenção de modelos de estudo para a análise do caso. Com todas estas informações obtidas através destes procedimentos nos permite fazer o plano de tratamento, ou os planos de tratamento, entre as sessões clinicas, sem a presença do paciente.

Na segunda sessão clínica, foram apresentados à paciente dois planos de tratamento para este caso clínico.

Plano de tratamento A:

• Faceta Cerâmica no dente 11
• Coroa Cerâmica Metal Free no dente 21, com a instalação de pino de fibra de vidro

Plano de tratamento B:

• Clareamento Dental de dente desvitalizado no dente 21, porém deixou-se claro a paciente as questões com relação à recidiva de cor e a possibilidade de que o clareamento não fosse totalmente efetivo.
• Restauração em Resina Composta do dente 11

A paciente optou pelo plano de tratamento B, e nesta mesma sessão iniciamos os procedimentos prévios ao clareamento do dente 21.

Como primeiro passo, foi realizada a reabertura endodôntica, remoção da guta-percha em 3 mm intrarradicularmente, medidos através da inserção de uma pinça clínica com uma das hastes dentro e outra fora do dente. Foi também confeccionado o tampão cervical, através da inserção de ionômero de vidro modificado por resina, fotoativado, cobrindo a guta-percha e as paredes proximais e palatina da raiz. Esse tampão tem cerca de 2 mm de espessura na região vestibular fazendo que o tratamento clareador atinja a coroa anatômica do dente em até 1mm subgengivalmente (Figs 2.A a 2.C).

Primeiramente optou-se por fazer o clareamento dental pela técnica imediata, com Peróxido de Hidrogênio a 35% (Whiteness HP Blue – FGM), por 2 sessões com aplicação única do produto por 40 minutos cada. A proteção gengival foi obtida com a utilização da barreira gengival TopDam (FGM). Após a segunda sessão observou-se que o tratamento clareador não estava obtendo resultados satisfatórios (Figs 3.A e 3.B).

Com isso, optou-se por fazer o clareamento dental pela técnica mediata, onde o produto clareador, Perborato de Sódio (Whiteness Perborato) associado à água destilada, foi inserido internamente à câmara pulpar e o dente fechado provisoriamente. Este material ficou dentro do dente por 7 dias.

Após este prazo, a paciente retornou à clinica apresentando um clareamento altamente efetivo, com cor dental inclusive até mais clara que a cor dos dentes adjacentes, conforme pode ser observado na figura 5. Com isso, partimos para o clareamento dos demais dentes, pela técnica de consultório, com Whiteness HP Blue 35%, seguindo o protocolo de 3 sessões com aplicação única de 40 minutos cada. Previamente ao uso do peróxido, o paciente teve seus lábios e língua afastados através do afastador labial ArcFlex (FGM) e a gengiva marginal protegida com a utilização da barreira gengival Top Dam (FGM) (Fig 5.A a 5.C).

Ao final do tratamento, foi observado o clareamento total de todos os dentes, mas que ainda havia uma pequena diferença entre a cor dos dentes. Decidimos por restaurar normalmente o dente 11, seguindo a anatomia incisal do dente 21. O modelo de estudo da arcada superior foi desgastado no dente 11 para se obter a anatomia do dente 21. Com este desgaste foi confeccionada uma guia da palatina dos dentes anteriores para facilitar a reconstrução da face palatina do dente 11. Para o tratamento do dente 21, optamos por colocar uma camada bem fina de um corante na cor ocre na região cervical e média, seguida por uma fina camada de uma resina altamente translúcida.

A técnica restauradora do dente 11 seguiu os seguintes passos:

1. Remoção da restauração existente no dente 11 (Fig 7);
2. Prova da guia palatina obtida no modelo de estudo (Fig 8);
3. Isolamento relativo com afastador labial e roletes de algodão. Os dentes adjacentes foram protegidos com o uso de uma fita de teflon para que os procedimentos de adesão não atinjam a estes dentes.
4. Condicionamento com ácido fosfórico 37% – Condac (FGM) – 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina, seguida por lavagem por spray ar/água por 30 segundos. O excesso de umidade foi removido com leve jato de ar e bolinhas de algodão (fig 9.A e 9.B).
5. Aplicação de 2 camadas consecutivas do adesivo Ambar (FGM), seguido de fotoativação do adesivo por 20 segundos (fig 10.A e 10.B).
6. Inserção da resina composta Opallis (FGM), na cor Trans Neutral, na guia palatina, com a finalidade de simular o esmalte da face palatina do dente, seguido de colocação da guia nos dentes e fotopolimerização da resina por 20 segundos (figs. 11.A e 11.B).
7. Inserção da resina composta Opallis (FGM), na cor DA1, sobre a resina de esmalte palatino, com a finalidade de simular a dentina e o formato dos mamelos dentinários da região fraturada do dente, seguido de fotopolimerização da resina por 40 segundos (figs. 12.A e 12.B).
8. Inserção da resina composta Opallis (FGM), na cor OW, sobre a borda incisal da restauração, com a finalidade de simular o halo opaco desta região, seguido de fotopolimerização da resina por 40 segundos  (figs. 13.A e 13.B).
9. Inserção da resina composta Opallis (FGM), na cor Trans Neutral, sobre a região dos mamelos dentinários, com a finalidade de simular a área de opalescência desta região, seguido de fotopolimerização da resina por 20 segundos (fig 14).
10. Inserção da resina composta Opallis (FGM), na cor E-Bleach M, sobre toda a área restaurada com a finalidade de simular o esmalte vestibular, seguido de fotopolimerização da resina por 40 segundos (fig 15).
11. Acabamento preliminar da restauração com discos de lixa Diamond Pro (FGM) (fig 16).

 

O protocolo para a alteração de cor do dente 21 seguiu os seguintes passos:

1. Isolamento relativo com afastador labial e roletes de algodão. Os dentes adjacentes foram protegidos com o uso de uma fita de teflon para que os procedimentos de adesão não atinjam a estes dentes.
2. Condicionamento com ácido fosfórico 37% – Condac (FGM) – 30 segundos em esmalte, seguida por lavagem por spray ar/agua por 30 segundos. A umidade foi removida com  jato de ar e bolinhas de algodão (fig 17).
3. Aplicação de 2 camadas consecutivas do adesivo Ambar (FGM), seguido de fotoativação do adesivo por 20 segundos (fig 18).
4. Aplicação de corante na cor ocre, nos terços médio e cervical do dente 21, seguida de fotopolimerização por 20 segundos (fig 19)
5. Inserção da resina composta Opallis (FGM), na cor Trans Neutral, sobre a face vestibular do dente, em uma camada extremamente fina, com a finalidade de cobrir o corante sem perder o aspecto transparente do esmalte vestibular do dente, seguido de fotopolimerização da resina por 20 segundos (fig 20).
6. Acabamento preliminar da restauração com discos de lixa Diamond Pro (FGM).

 

Na sessão clínica seguinte, foi certificado se as características obtidas de anatomia e escultura dental e cor das restaurações eram adequadas. As correções de anatomia necessárias foram realizadas com a utilização de pontas diamantadas de granulação fina e extra-fina, e discos de lixa Diamond PRO (FGM). A sequência completa destes discos foi passada sobre os dentes para dar o acabamento final (Figs 21.A a 21.D). O polimento final das restaurações foi obtido através do uso de discos de feltro Diamond Flex (FGM) com pasta de polimento Diamond Excel (FGM).

As fotos do resultado final são as figuras 22.A e 22.B.

DISCUSSÃO

A escolha do tratamento pela paciente permitiu a execução de um tratamento mais conservador, porém de uma previsibilidade de resultado final mais baixa quando comparada a um procedimento indireto, principalmente pelo fator Clareamento Dental de dente desvitalizado, pelas diferentes respostas que apresenta nas mais diversas situações clínicas. Neste caso ainda contamos com o fato de o dente 21 ter clareado além do esperado, fazendo com que o clareamento dos demais dentes, vitais, não tivesse a mesma eficácia alcançada no desvitalizado.

A qualidade do material restaurador, associada a uma técnica de estratificação de camadas, permitiu a perfeita reprodução, no dente 11, das características incisais do dente 21, e também das características cervicais do dente 11, no dente 21. A utilização de uma sequência de discos de lixa, feltro e pasta de polimento foi fundamental para a obtenção de um polimento final adequado.

CONCLUSÃO

A execução de um plano de tratamento bem definido, apesar de intercorrências, e utilização de uma sequência correta de técnicas possibilita que o sucesso do tratamento seja previsível. Os materiais FGM utilizados (clareadores, sistemas de adesão, resinas e sistemas de acabamento e polimento) se mostraram altamente eficientes na execução deste caso de difícil resolução.