Autores: Yasmine Mendes Pupo: professora do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná / doutora em Odontologia na Área de Concentração de Dentística Restauradora e Linha de Pesquisa Materiais Dentários, pela Universidade Estadual de Ponta Grossa – UEPG / Alessandra Vaz P. Hapner: professora do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná / mestre em Odontologia na Área de Concentração de Odontopediatria, pela Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC
A prevenção da ocorrência de lesões de cárie tem tido um grande avanço ao longo dos anos, principalmente devido ao maior acesso ao flúor pelas populações. Além disso, a maior conscientização da população, com respeito à necessidade de técnicas de higiene bucal e ao emprego de dietas menos cariogênicas, tem contribuído para a redução dos índices de lesões de cárie. Entretanto, lesões de cáries oclusais de primeiros molares permanentes ainda são as mais frequentes.
As crianças e adolescentes mais propensos e com risco elevado à doença cárie devem ter as fóssulas e fissuras de seus dentes seladas, como uma das formas de prevenção. Os selantes dentários agem como uma barreira mecânica contra a colonização de novos microorganismos nesses locais, além de prevenir a penetração de carboidratos fermentáveis, de modo que o remanescente bacteriano não seja capaz de produzir ácidos em concentrações cariogênicas.
As bactérias são capazes de se reproduzir em superfícies profundas e estreitas, porém em muitos casos, as cerdas das escovas dentais não chegam às profundezas destes espaços para remover tais bactérias. Assim, quanto maior a inclinação dos planos das cúspides como fóssulas e fissuras, maior a chance de se desenvolverem lesões de cáries; enfim, uma lesão de cárie poderia ser evitada por meio do controle do biofilme, sobre a sua superfície. Neste contexto, materiais de vedação são ideais para preencher as depressões anatômicas dos dentes, criando uma obstrução física, que impedirá a passagem de bactérias, resíduos de alimentos e nutrientes para estes espaços microscópicos.
Selantes resinosos foram desenvolvidos para serem aplicados nas superfícies oclusais susceptíveis ao desenvolvimento de lesões de cárie, que se originam em fóssulas e fissuras, criando uma camada que evita a retenção de restos de alimentos e de biofilme, impedindo, assim, o desenvolvimento das lesões de cárie. A vedação desses espaços é uma das formas eficientes de deter o processo de cárie em pacientes de risco. Estes materiais podem ser utilizados de maneira eficaz desde que a técnica seja bem executada e a preservação seja realizada, essencial para o sucesso clínico a longo prazo. Desta forma, teve-se como objetivo apresentar um caso clínico com indicação da aplicação de selante resinoso invasivo em fóssulas e fissuras de molares permanentes, em paciente de risco ao desenvolvimento de lesões de cárie.
Relato do caso
Paciente com 7 anos de idade, gênero feminino, leucoderma, apresentou-se à Clínica Infantil da Universidade Tuiuti do Paraná, com indicação para aplicação de selantes resinosos nos primeiros molares permanentes, devido à presença de fóssulas e fissuras profundas nestes dentes, além da dificuldade de higienização nessas regiões.
Após anamnese e exame clínico detalhado, esclareceu-se ao paciente e seus responsáveis a importância da higiene bucal, e de como se deveria proceder para a realização de uma adequada escovação. Ao exame clínico e radiográfico, com radiografias interproximais, constatou-se a presença de lesões incipientes e ativas de cárie na superfície de esmalte dos molares (Fig. 1). Assim, apresenta-se neste caso a técnica invasiva de selantes de fóssulas e fissuras no dente 46 (Fig. 2), o qual apresentava cavitação em superfície de esmalte. Para tanto, checou-se os contatos oclusais, observando-se que não havia zonas de interferência oclusal nas regiões de fóssulas e fissuras, e que o dente se apresentava em estágio final de irrupção e desoclusão. Realizou-se profilaxia prévia com pedrapomes e água, lavagem e secagem das superfícies oclusais, deixando em condições adequadas para realização do selamento das fóssulas e fissuras. Realizou‑se o isolamento absoluto (Fig. 3) após uso de anestésico tópico, e para um melhor vedamento do isolamento utilizou-se a barreira gengival Top Dam (FGM). Utilizou-se a ponta diamantada #1011 (KG Sorensen) para remoção do tecido cariado em superfície de esmalte (Fig. 4). Complementou-se a profilaxia realizada para limpeza da superfície, com auxílio de escova de nylon de pequeno diâmetro Dhpro CR05 (Dhpro) (Fig. 5). Aplicou-se o condicionador de ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM) por 30s, lavou-se abundantemente e secou-se a superfície (Figs. 6 e 7).
A seguir, foi realizada a técnica modificada para aplicação de selante resinoso fotopolimerizável Prevent (FGM), com carga e matizado, através da aplicação prévia do sistema adesivo Ambar (FGM), em 2 camadas com auxílio de dispositivo sônico vibratório. A fotopolimerização final foi de 10 segundos, para melhorar a penetração mecânica na estrutura dental (Fig. 8). Adaptou-se a ponteira de aplicação na seringa do selante Prevent e aplicou-se a resina por toda a área de fóssulas e fissuras (oclusal, vestibular ou palatina) (Figs. 9 e 10). Utilizou-se uma espátula para aplicação de corantes e/ou pigmentos em fissuras (LM-Arte Fissura by Style Italiano, LM-Instruments Oy) (Figs. 11 e 12), com uma ponta extremamente delicada, para espalhar o selante e removê-lo das regiões de interferência oclusal. Realizou-se a fotopolimerização durante 20s por face, conforme as recomendações do fabricante (Fig. 13). Checou-se com sonda exploradora, a lisura do material e a ausência de bolhas, degraus ou falhas no selante e procedeu-se a aplicação tópica de flúor neutro, antes da remoção do isolamento absoluto (Figs. 14 e 15).
Discussão
A odontologia preventiva ressalta constantemente a necessidade da realização de um correto diagnóstico das lesões de cárie, com adequada acuidade visual, em um campo limpo, seco e iluminado, com instrumentos apropriados e/ou modificados se necessário e sem exercer pressão excessiva, além do discernimento do risco de doença cárie de cada paciente. No entanto, mesmo com o progresso de promoção de saúde bucal e prevenção da doença cárie, ainda a face oclusal dos dentes posteriores é a mais acometida. Selantes em fóssulas e fissuras são uma maneira coadjuvante, segura e eficaz para prevenir as lesões de cárie dentária e devem ser considerados como parte de uma estratégia global de estratégias preventivas, que incluem a orientação de uma alimentação saudável e o uso de dentifrícios contendo fluoreto com no mínimo 1.000 ppm de flúor.
O correto diagnóstico é fundamental para a correta indicação de selantes. O procedimento do isolamento absoluto, como apresentado no caso clínico, favorece a longevidade deste procedimento clínico adesivo. Os selantes podem ser resinosos ou ionoméricos, sendo os selantes resinosos o material de escolha, neste caso. Porém, o cimento de ionômero de vidro pode ser utilizado como um selante provisório preventivo, quando o controle de umidade não pode ser garantido, por exemplo, em um dente que recentemente entrou em erupção. O presente relato de caso clínico foi realizado com a utilização do selante da FGM, com carga, fotopolimerizável e matizado. O selante resinoso é um material à base de BISGMA, auto ou fotopolimerizável, com ou sem carga, incolor ou matizado e ainda, com ou sem flúor incorporado na sua composição química.9 Quanto à técnica de sua utilização, esta deve ser criteriosa e seguir as recomendações do fabricante, garantindo a retenção, efetividade e longevidade do material.
Os passos durante a execução da técnica devem ser realizados de maneira criteriosa. O condicionamento ácido produz microporosidades na superfície do esmalte, permitindo que o selante resinoso penetre nesta superfície e produza uma união mecânica dos prolongamentos resinosos quando polimerizados. Esta etapa deve ser executada de forma a favorecer esta interação, com um tempo de condicionamento de aproximadamente 30 segundos e correto enxágue pelo dobro do tempo, observando-se após a secagem, uma característica de superfície esbranquiçada.4 O selante é aplicado à superfície dental preparada em pequenas quantidades e espalhado suavemente, da porção mesial, em direção à porção distal, com auxílio de um instrumento de ponta fina como a sonda exploratória. No presente caso, utilizou-se um instrumento de aplicação de corantes e pigmentos, extremamente delicado, favorecendo a inserção do material resinoso com uma fina película, a qual cumpre sua finalidade de proteção da região de sulcos. Excessos de material que possam ter escoado sobre a crista marginal ou em direção à região cervical, devem ser removidos antes de retirar o isolamento, com auxílio de pontas de borrachas abrasivas ou pontas diamantadas de granulação fina ou extrafina.
Para finalizar, o mais importante é a indicação correta do uso de selantes: pacientes infantis com risco ou atividade da doença cárie, dentes presentes na boca há menos de 3 anos e livres de lesões de cárie, fissuras profundas e não coalescentes, dentes irrompidos há menos de 2 anos ou sem oclusão funcional estabelecida, com maior acúmulo de biofilme dental, e ainda, crianças com pouca habilidade psicomotora na escovação e, consequentemente, com maior risco de desenvolvimento de lesões de cárie. A proservação é fundamental para o sucesso clínico, pois os selamentos podem sofrer falhas ou serem perdidos com o tempo, necessitando que se estabeleça um acompanhamento de 6 em 6 meses do paciente, tanto para reforço dos hábitos preventivos, de escovação e de dieta, como da avaliação da retenção dos mesmos.
Conclusão
Concluiu-se que o profissional deve fazer um correto diagnóstico clínico do paciente, reconhecendo a atividade e o risco para o desenvolvimento da doença cárie, e estabelecer terapias inseridas no contexto educativo-preventivo, que auxiliem de forma efetiva o controle químico-mecânico do biofilme dental. O selamento de fóssulas e fissuras constitui-se em uma medida coadjuvante eficaz no controle e prevenção da doença cárie. Observou-se que o selante Prevent (FGM) é um material que possui excelente molhabilidade, o que gera adequada capacidade de vedação das fóssulas e fissuras.
